Foto: Pixabay

Wat te doen als praten niet helpt en pillen evenmin? Drie spectaculaire nieuwe behandelingen die kansrijk zijn tegen depressies, dwangstoornissen en ander breinleed.

Dat het brein soms gebaat is bij stroomstoten, is niet nieuw. De lijfarts van de Romeinse keizer Claudius had het ruim 2000 jaar geleden al in de smiezen. Hij legde een sidderrog op het hoofd van patiënten met zware hoofdpijnen. De schokken die de vis uitdeelde, schenen de pijn te verlichten.
Eind vorige eeuw nam het elektrisch prikkelen van de hersenen echter pas echt een hoge vlucht. Een reeks hightech-behandelingen kwam toen op de markt, zoals de elektroconvulsietherapie (ECT), de moderne uitloper van de ooit zo omstreden elektroshocks. Bij ECT wekken elektroden op de schedel opzettelijk een epileptische aanval op. Die lijkt het brein zo grondig te resettendat het zware depressies en psychoses kan verdrijven.
Ook niet meer weg te denken: diepe breinstimulatie (DBS). Hierbij worden één of twee elektroden diep in de hersenen geplaatst, waar ze specifieke gebieden activeren. Echt goed onderzoek, met controlegroepen, is nog niet van de grond gekomen, maar voor veel patiënten met ernstige dwangstoornissen, zware depressies en bewegingsstoornissen bij Parkinson blijkt DBS een laatste strohalm.
Hoe succesvol ook, deze behandelingen hebben wel nogal wat voeten in de aarde. DBS omdat er een hersenoperatie voor nodig is; ECT omdat het alleen onder narcose toegepast kan worden en het ernstige bijwerkingen als geheugenproblemen kan hebben.
Gelukkig zijn er de laatste jaren ook technieken ontwikkeld die op een vriendelijker manier en zonder grote bijwerkingen ingrijpen in het brein. Sommige daarvan vormen tot nu toe vooral een (grote) belofte, andere worden inmiddels al in de praktijk toegepast. Op deze pagina's drie van die behandelingen.
 
rTMS: magnetische pulsen peppen somber brein op
In meerdere westerse landen wordt het al breed toegepast: repetitive Transcranial Magnetic Stimulationofwel rTMS. Het geldt als een geschikte behandeling bij ernstige depressies. De patiënten moeten hiervoor tien tot twintig dagen achtereen een half uur per dag plaatsnemen in een comfortabele stoel. Daar krijgen ze een kap op hun hoofd met een spoel die magnetische pulsen door de schedel heen naar de linker frontale hersenschorsuitzendt. Zo wordt de elektrische activiteit in dit gebied verhoogd.
Waarom speciaal het linker deel van de frontale hersenschors? 'Omdat bekend is dat bij patiënten met depressie de linker hersenhelft in zijn geheel onderactief is', zegt psychiater Philip van Eijndhoven, die onderzoek met rTMS doet in het Nijmeegse Radboud Ziekenhuis. Maar, vervolgt hij: in plaats van de linker frontale hersenschors te prikkelen, lijkt het tegenovergestelde ook zinvol. Namelijk het temperen van de rechter frontale hersenschors, door de frequentie van de magnetische pulsen aan te passen. Volgens sommige wetenschappers draait het namelijk vooral om het herstel van de balans tussen de rechter en linker hersenhelft.
De gevolgen van de prikkeling reiken volgens Van Eijndhoven echter verder. 'Ze verbetert na een paar weken de communicatie van de linker frontaalschors, waar onder meer planning en controle van gedrag plaatsvindt, met andere breingebieden. En dat is essentieel, want we weten inmiddels dat de netwerken die de beleving en beheersing van emoties regelen, bij een depressie verstoord zijn. Daardoor valt de controle weg en blijven mensen verdrietig of boos.'
Op dit moment hebben mensen die rTMS uitproberen, meestal een heel verleden van psychotherapie of antidepressiva achter de rug. Uit overzichtsstudies blijkt dat dertig procent van hen opknapt van rTMS. Van Eijndhoven: 'Dat klinkt misschien niet heel spectaculair, maar bedenk dat het patiënten betreft bij wie verder niets hielp.' Hij denkt bovendien dat het succespercentage hoger zal worden als rTMS sneller wordt ingezet. 'We weten dat magnetische stimulatie het best werkt bij mensen die korter dan een jaar depressief zijn. Jongeren herstellen ook sneller met rTMS. Hetzelfde geldt voor vrouwen. Maar waarom? Geen idee.'
En hoe zit het met de duurzaamheid van het effect? 'Terugval kan bij elke depressiebehandeling voorkomen. Maar dan biedt een onderhoudsbeurt van één rTMS-sessie per twee weken vaak soelaas.'
Van Eijndhoven behandelt depressiepatiënten tot nu toe alleen in onderzoekssetting met rTMS. In Nederland vergoeden verzekeraars de behandeling namelijk nog niet. Wie rTMS wil, is in ons land daarom aangewezen op privé-klinieken. Maar de gesprekken tussen verzekeraars en artsen lopen. Van Eijndhoven acht de tijd voor vergoeding rijp: 'RTMS is veilig. In uitzonderlijke gevallen kan een epileptische aanval ontstaan, maar meestal blijvend de bijwerkingen beperkt tot hoofdpijn of tijdelijke gehoorklachten.'
 
tVNS: zenuwstimulatie dooft angsten uit
Het is nog niet op de markt, maar in experimenten lijkt het de werking van fobietherapieën flink te versterken: stimulatie van de nervus vagus, de langste zenuw in het lichaam.
'Zie die nervus vagus als een dikke telefoonkabel die de hersenen verbindt met vitale organen als het hart, de nieren en de darmen', zegt Bart Verkuil, psycholoog bij GGZ-instelling Skils en onderzoeker aan de Universiteit Leiden. 'Wanneer je die elektrisch prikkelt, komen stoffen als serotonine en noradrenaline vrij in de hersenen. En die verbeteren de concentratie, de informatieverwerking en het geheugen.'
Sinds eind vorige eeuw wordt nervus-vagus-stimulatie (NVS) al toegepast bij epilepsiepatiënten. De epileptische aanvallen bleken daardoor te verminderen. En de onderzoekers stelden destijds nog iets vast, vertelt Verkuil: 'De stemming van de patiënten verbeterde.' Helaas is dat positieve bijeffect in latere, specifiek op depressie gerichte studies niet voldoende aangetoond. Een ander minpuntje was dat deze vroege vorm van NVS gebeurde met een implantaat dat operatief moest worden ingebracht.
In de afgelopen jaren is er echter een zachtaardiger vorm van NVS ontwikkeld, die de nervus vagus door de huid heen stimuleert: transcutaneousvagal nerve stimulationofwel tVNS. Hierbij stuurt een iPod-achtig apparaatje elektrische impulsen naar een 'oortelefoontje' dat de vertakkingen van de nervus vagus in de oorschelp stimuleert. Met tVNS wordt nu volop geëxperimenteerd.
Als onderzoeker richt Verkuil zijn vizier in die experimenten op angst. Verdwijnen angsten sneller als je de nervus vagus prikkelt? Wie een spinnenfobie heeft, legt Verkuil uit, wordt daar in de gebruikelijke fobietherapie aan blootgesteld. Bovendien checkt de patiënt of zijn gedachten over spinnen wel kloppen. Vallen ze echt mensen aan? Nee, eigenlijk niet. 'Dit inzicht kun je zien als nieuwe informatie die moet postvatten in het brein. Angst verdwijnt namelijk niet door oude gedachten uit te doven, maar door nieuwe te installeren. En dit lukt beter als de concentratie, de informatieverwerking en het geheugen op volle toeren draaien.'
In twee kleine studies maakte Verkuil in totaal zeventig gezonde proefpersonen bang voor driehoeken. 'Ja, dat kan echt', verzekert hij, 'en wel binnen een half uur. Dat lukt als je de driehoeken vergezeld laat gaan van een schreeuw of een nare elektrische schok. Je ziet dan dat mensen zich schrap zetten, gespannen gaan kijken en meer transpireren zodra de driehoek in beeld komt.'
Daarna stimuleerde Verkuil bij de helft van de deelnemers dertig minuten lang de nervus vagus in het oor. Ondertussen verschenen de plaatjes weer op het scherm, maar nu zonder schok na de driehoeken. De vraag was daarbij: hoe snel verdringt deze nieuwe informatie – geen schok – de oude kennis? Bij de proefpersonen die de tVNS-behandeling kregen, bleef die nieuwe informatie volgens Verkuil veel sneller 'plakken'. De angst was eerder uitgedoofd, zeiden de proefpersonen.
Verkuil wil in de toekomst graag onderzoek doen bij patiënten met een posttraumatische stressstoornis, en dan vooral patiënten bij wie de standaardbehandeling – blootstellen aan het trauma door er steeds opnieuw over te vertellen – niet aanslaat. tVNS zou als hulpmiddel verschil kunnen maken.
 
Chemogenetica: virusinjectie legt ontspoorde hersencellen lam
Hooggespannen zijn de verwachtingen over chemogenetica. Roger Adan, hoogleraar moleculaire farmacologie aan het UMC Utrecht, verwacht dat we over tien jaar meerdere psychiatrische ziektebeelden kunnen bestrijden met deze techniek. Zoals anorexia, dwangstoornissen en psychoses. Momenteel wordt chemogenetica echter alleen nog binnen de muren van het lab ingezet, en louter bij proefdieren. Ook is ze ingrijpender dan de andere twee in dit artikel beschreven behandelingen. Er is weliswaar geen implantaat voor nodig, maar wel – eenmalig – een injectie met een fijne naald in de hersenen.
Die injectie is nodig om een specifiek hersengebied in te spuiten met een 'uitgekleed', onschadelijk gemaakt virus. Dat manipuleert de hersencellen in dit gebied vervolgens zodanig dat ze daarna met behulp van een pil aan- of uitgezet kunnen worden. De kracht van de behandeling schuilt in de nauwkeurigheid: als je weet welke groepen hersencellen samenhangen met welk gedrag, kun je uitsluitend die cellen aanpassen.
'Zo weten we uit dieronderzoek dat een cellengroep diep in de voorhersenen aanzet tot dwanggedrag en obsessies,' licht Roger Adan toe. 'Als je die neuronen bij een anorexiapatiënt of iemand met dwangstoornissen gevoelig zou maken voor een bepaald medicijn, zou de patiënt dat medicijn kunnen nemen zodra hij voelt dat het mis gaat Binnen een half uur verandert dan in het betreffende breingebiedje de elektrische spanning. Of die hoger of lager moet worden, is afhankelijk van het ziektebeeld. Bij dwang lijkt het zinvol om de cellen te prikkelen, bij psychoses lijkt juist een rem nodig.'
Wat Adan verbaast, is dat sommig gedrag in gang blijkt te worden gezet door slechts een paar honderd hersencellen. Van de 70 miljoen hersencellen die een muis heeft, welteverstaan; vertaald naar de mens zouden dat een paar duizend hersencellen zijn. Adan: 'Als je die paar honderd cellen uitzet met een pil, verliest de muis bijvoorbeeld tijdelijk al zijn belangstelling voor eten of voor andere muizen.'
Het is nog niet duidelijk of patiënten na een chemogenetica-injectie levenslang pillen zullen moeten slikken om het ongewenste gedrag te onderdrukken. Het zou kunnen, zegt Adan, dat de klachten door de behandeling geleidelijk afnemen.
Ook is nog niet bekend welke aandoeningen straks allemaal op deze manier kunnen worden aangepakt; momenteel wordt wereldwijd onderzoek gedaan naar de vraag welke neuronen een rol spelen bij welk ziektebeeld. Wat volgens Adan al wel vaststaat, is dat chemogenetica het best werkt als de bij een aandoening betrokken cellen een kluitje vormen; ze zijn dan voor de neurochirurg het makkelijkst te benaderen. 'Bij dwangstoornissen is dat het geval. Schizofrenie en depressie behoren eveneens tot de opties. Bij Alzheimer of ALS, waarbij de betrokken cellen verspreid liggen over het brein, is de slagingskans klein.'
Een drempel van andere aard is de registratie van de techniek. Dat kost een hoop tijd, zegt Adan. 'Ik hoop dat we de eerste patiënten over tien jaar kunnen behandelen. Tegen die tijd zal chemogenetica een geaccepteerde therapie zijn waarmee je een scala aan stoornissen kunt behandelen.'