Foto: Pixabay

Een gedegen onderzoeksprogramma en nieuwe aanwas in de opleiding. De ouderenpsychiatrie heeft vooruitgang geboekt maar kampt tegelijk met de beddenafbouw, de financiële en organisatorische schotten, en de moeizame doorplaatsing van patiënten. 'Bovendien is speciale aandacht nodig voor ouderen met een verslaving.'

In de afgelopen vijftien jaar heeft de ouderenpsychiatrie een enorme inhaalslag gemaakt, zegt Richard Oude Voshaar, hoogleraar ouderenpsychiatrie aan de Rijksuniversiteit Groningen. 'Voor die tijd viel er weinig eer aan te behalen en telde de ouderenpsychiatrie steevast de meeste vacatures. Bij gebrek aan beter werden die ingevuld door basisartsen. De zorg was van een ondermaats niveau. Dat is allemaal verleden tijd. Het vak heeft sterk aan populariteit gewonnen onder opleidelingen en dat heeft een groep jonge enthousiaste psychiaters opgeleverd.'
In dit licht maakt Oude Voshaar zich zorgen over de plannen van de minister die de opleiding wil inkorten van 4,5 naar 4 jaar. 'Dat zou een serieuze bedreiging zijn voor ons vak. Om een goede ouderenpsychiater te worden moet je eerst breed worden opgeleid in de algemene psychiatrie en daarna een specifieke training in de ouderenpsychiatrie volgen. In vier jaar lukt je dat niet.'
De inkorting van de opleiding is niet de enige bron van zorg voor de ouderenpsychiater anno 2017. Het meest in het oog springend zijn de wachtlijsten die de doorstroming in de hele ouderenzorg vertragen en doorplaatsingen bemoeilijken. Zowel ziekenhuizen als ggz-instellingen kampen met patiënten die een 'verkeerd bed' bezet houden.
Een plek in een verpleeghuis of vervolgkliniek regelen gaat minder makkelijk dan vroeger, zegt Marjan Bos, maatschappelijk werker en systeemtherapeut-in-opleiding bij de Amsterdamse opnameafdeling van GGZ inGeest. Verpleeghuizen weigeren patiënten soms omdat ze al te veel mensen met hoog complexe problematiek op hun afdeling hebben. Vervolgklinieken, waar ouderen kunnen herstellen, zijn bedden aan het afbouwen en de thuiszorg moet steeds meer mensen weigeren vanwege een gebrek aan capaciteit.'
 
Juiste plek
Het laat zien, en dat is niet alleen in Amsterdam het geval, hoe verstopt het systeem zit. 'Enhoe bang iedereen is om een 'verkeerde' patiënt in bed te krijgen', zegt Liesbeth Vleugel, psychiater bij GGZ inGeest in Haarlem. 'Want eenmaal binnen is een patiënt niet gemakkelijk door te plaatsen, mede door bureaucratische problemen. Een indicatie aanvragen duurt al zes weken. Daarna pas komt de patiënt op een wachtlijst voor een zorgcentrum of verpleeghuis. Al met al kan dit een half jaar duren. Zonde, ook omdat een acuut bed - duur en schaars - bezet blijft.'
Om patiënten sneller op de juiste plek te krijgen, overwegen artsen van het Jeroen Bosch ziekenhuis en de instelling Reinier van Arkel om een gezamenlijke afdeling op te richten. 'Daar zouden we verwarde patiënten in de eerste dagen kunnen opvangen', zegt ouderenpsychiater Laura Breuning. 'Samen met een geriater en een specialist ouderenzorg kun je deze mensen dan grondig onderzoeken en diagnostiseren. Daarbij heb je ook verpleegkundigen nodig die de somatiek kennen. Dat zou je trouwens evengoed in een ambulante setting kunnen doen.'
Ook Oude Voshaar pleit voor meer specialistische expertise in de eerste lijn om de complexe ziektebeelden van ouderen beter te ontrafelen. 'Of de symptomen psychiatrisch, somatisch of neurodegeneratief zijn valt voor een huisarts, POH of maatschappelijk werker nauwelijks te beoordelen. Daarom moet je, om tijdverspilling te voorkomen, eerder een ouderenpsychiater inschakelen. Dat kan maanden schelen.' 
 
Somatische DBC's
De patiënt op de juiste plek krijgen is een van de vele uitdaging in de ouderenpsychiatrie, zo bleek in 2015 uit het rapport Verbetering van medische zorg voor kwetsbare ouderen met psychiatrische aandoeningen. Het betreft een addendum bij het eerder verschenen KNMG-standpunt over kwetsbare ouderen. Het addendum, waaraan Breuning en Vleugel meeschreven, vestigt onder meer de aandacht op de organisatorische en financiële schotten tussen de psychiatrie en de somatiek.
De ouderenzorg is per definitie multidisciplinair, zegt Oude Voshaar, en daarom zijn altijd meerdere specialisten bij een behandeling betrokken. Toch krabt een ggz-instelling zich twee keer achter de oren, zegt hij, voordat ze een somatische behandelaar laat komen voor consultatie en medebehandeling. 'Dat wordt namelijk niet vergoed, de ggz kan geen somatische DBC's openen, en daarom zien instellingen er soms van af. Ze moeten per slot het hoofd boven water houden. Dat is een serieuze bedreiging voor de kwaliteit van de zorg, een doorn in het oog van ouderenpsychiaters. De NVvP, waar ik voorzitter ben van de ouderenafdeling, pleit ervoor om dat in de nieuwe financiële structuur te veranderen.'
 
Ambulance
Het multidisciplinaire karakter van de ouderenpsychiatrie vraagt bovendien om een gestroomlijnde communicatie tussen de verschillende professionals. Daarom wordt in het addendum gepleit voor een geïntegreerd dossier dat alle betrokken deskundigen kunnen inzien en wijzigen. Maar zover is het nog niet. De geriater, psychiater en de huisarts houden allemaal hun eigen dossier bij, zegt Breuning. 'Je mag hopen dat de huisarts alle informatie zorgvuldig verzamelt en doorstuurt. Lastig is dat een geriater niet in ons dossier kan en dus niet kan zien of de patiënt lithium of een antipsychoticum krijgt. Daarmee kun je niet zomaar stoppen.'
Andersom kan Breuning, die in de gunstige situatie verkeert dat haar instelling Reinier van Arkel in het Jeroen Bosch Ziekenhuis is gevestigd, wel in alle gegevens van het ziekenhuis. 'Bovendien kunnen we makkelijk aanvullende diagnostiek aanvragen en hoeven wij geen ambulance te bestellen als een patiënt voor een MRI naar het ziekenhuis moet. Dat vervoer is zeker voor ouderen niet goed voor de gezondheid en het is zonde van het geld.'
Instellingen en ziekenhuizen op dezelfde locatie huisvesten en elkaars voorzieningen laten gebruiken, lijkt de ouderenpsychiaters een goede zaak. 'Maar dan nog blijf je als instelling een afzonderlijke organisatie en moet je zorgen dat je bij de somatische artsen in het vizier blijft, dat de belangen van je patiënten worden gezien. Aan de andere kant, als je volledig opgaat in het ziekenhuis, verlies je mogelijk de band met de psychiatrische keten. Dat wil je ook niet.'
 
Karikatuur
Een ander dilemma vloeit voort uit de beddenafbouw die volgens sommige ouderenpsychiaters te rigoreus verloopt. Daardoor stijgt het aantal kwetsbare thuissituaties, zegt Jaap Nanninga, ouderenpsychiater en manager bij GGz Centraal (Ermelo). 'Een oudere patiënt, die dankzij de partner het hoofd nog net boven water kon houden maar ineens alleen is komen te staan, namen we vroeger gewoon op. Nu wordt er intensieve thuiszorg geregeld, terwijl we weten dat de patiënt vroeg of laat toch bij ons komt.'
Nanninga vindt eigenlijk dat de instellingen 'erin zijn getuind’. De beddenafbouw is verkocht als ambulantisering, maar er is geen geld voor vrijgemaakt. Bovendien is er een karikatuur geschetst van patiënten die een leven lang in afgelegen bossen verblijven. Ze wonen niet zelden in moderne panden, met goede medische zorg en toegewijd personeel, op een prachtig oud terrein. Veel oudere patiënten willen daar helemaal niet weg.'
Aan de beddenafbouw zit een grens, zegt ook Oude Voshaar. 'We zullen in de ggz altijd langdurige verblijven nodig hebben voor oudere patiënten met ernstige psychiatrische problemen. Die passen niet in een verpleeghuis, ook niet op de psychiatrische afdelingen die ze daar aan het inrichten zijn. Geen verkeerde ontwikkeling, al is het wel zaak om de expertise zorgvuldig op te bouwen en te waarborgen.'
 
Onveilig
Wat Oude Voshaar meer zorgen baart, is de trend in de ggz-instellingen om de vaak kleine ouderenafdeling vanwege bezuinigingen op te laten gaan in de volwassenafdeling. 'Je krijgt dan therapiegroepen met grote leeftijdsverschillen waarin ouderen zich niet op hun gemak voelen. Ze willen niet tussen jongvolwassenen zitten. Bovendien verdwijnt specifieke expertise in het team, waarin soms geen ouderenspecialist meer zit. Ook de connecties met het veld, een eigen sociale kaart met verpleeghuizen en thuiszorg, brokkelen af.'
Vleugel beaamt dat. 'Je krijgt verpleegkundigen met minder somatische kennis, die niet weten dat sommige aandoeningen zich bij ouderen anders manifesteren, dat verwardheid bij hen kan ontstaan door een urineweginfectie. Dat kan makkelijk leiden tot onveilige situaties.'
 
Vergrijzing
Bezuinigingen, krimp en marktwerking - die combinatie heeft in de hele ggz zijn sporen nagelaten maar zeker in de ouderenpsychiatrie, zegt Nanninga. Sterker, zegt Max Stek, VU-hoogleraar en psychiater bij GGZ inGeest, de ouderenpsychiatrie is het hardst geraakt. Waarom? 'Omdat deze instellingen, die zich vaak in het zware behandelsegment bevinden, de meeste last hebben van oneerlijke concurrentie met commerciële partijen. Ze hebben een groot deel van het macrobudget opgeslokt.'
Stek wordt allerminst vrolijk van alles wat er gebeurt. Ronduit dramatisch is het. 'Je vindt nauwelijks nog intacte ouderencircuits in de vorm van een aparte organisatorische eenheid, oftewel het geheel van (poli)klinische behandeling, tweedelijns zorg, wijkzorg en consultatie. Bij GGZ inGeest waren we een van de laatsten met zo'n circuit, maar ook wij hebben het niet gered. We moesten omwille van de efficiency een plattere organisatie worden. Met alle gevolgen van dien.'
Wat moet er dan gebeuren? 'Je moet arrangementen maken samen met ziekenhuizen. Dat is de toekomst en dat staat ook al te gebeuren. De wal zal het schip moeten keren. Ouderenzorg afbreken lijkt mij uiterst onlogisch als je bedenkt wat ons nog aan vergrijzing te wachten staat.'
Op dit moment wordt vanuit de NVvP de laatste hand gelegd aan een nieuw visiedocument, zegt Oude Voshaar, die daaraan heeft meegeschreven. Dat verschijnt iedere vijf jaar. 'In het vorige document lieten we zien dat we een eigen smoel hadden, dat we er zijn, nu willen we de ouderenpsychiatrie steviger in het zadel krijgen. We streven ernaar dat alle regio's over vijf jaar specialistische ouderenzorg kennen, zowel ambulant als klinisch, en dat alle universiteiten vóór 2023 een hoogleraar ouderenpsychiatrie benoemen.
Bijzondere aandacht gaat uit naar patiënten die tot nog toe onder radar zijn gebleven: ouderen met een verslaving. 'Die groep groeit enorm, met alcohol als grootste probleem. Vooralsnog ontbreekt een passend behandelaanbod. Ook autisme en persoonlijkheidsstoornissen worden bij ouderen niet altijd onderkend. Die zitten achter de angst en de depressie waarvoor ze hulp zoeken.'