Het schuldgevoel na de 'ware nachtmerrie'

Hoewel er in de psychiatrie weinig woorden aan vuil worden gemaakt, is de emotionele impact van suïcides op behandelaren groot. Ze voelen zich schuldig, machteloos, verdrietig, en soms depressief en suïcidaal. Een psychiater en een verpleegkundige blikken terug op een zelfmoord die het behandelteam diep raakte.

Op een maandagochtend treft Jasper van der Paardt zijn collega-psychiater in verslagen toestand aan. Een van zijn patiënten heeft zich op zondagnacht in de opnamekliniek van de Amsterdamse GGZ-instelling Arkin van het leven beroofd. Onbegrijpelijk. De vrouw was aan de beterende hand, ze zou binnenkort worden ontslagen.
Van der Paardt voegt zich bij de overdracht en ziet hoe de drie verpleegkundigen van dienst afwezig voor zich uit staren. De verpleegkundige die de vrouw had gevonden, heeft zich per direct ziek gemeld. In de weken daarna zal het beeld van de dode vrouw door haar hoofd blijven spoken. Er zal uiteindelijk een traumabehandeling aan te pas komen.
Na de overdracht begeeft Van der Paardt zich naar zijn werkkamer, maar nog voordat hij daar aankomt, hoort hij dat een van zijn eigen patiënten zojuist voor een auto is gesprongen. “Het was alsof alles instortte, alsof het hele gebouw met al zijn verdiepingen in elkaar zakte. Een gevoel van totale vernieling.”
Uit schattingen blijkt dat 40 procent van alle zelfdodingen in Nederland gebeurt door GGZ-patiënten. Volgens de (tweejaarlijkse) cijfers van Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd stond de teller in 2018 op 764. Behandelaren krijgen er vaak mee te maken; in de vakliteratuur schommelen de cijfers, afhankelijk van de werkplek, tussen 38 tot 70 procent.
Uit een kleinschalige studie van psychiater Lotte Berkhout, onder behandelaren van GGZ-instelling Yulius, had 81 procent het minstens één keer meegemaakt. Het gemiddelde aantal zelfdodingen per hulpverlener lag op vier.
 
Rampplek
Van der Paardt kijkt terug op zeven suïcides in tien jaar. “De een raakt je dieper dan de ander. Van de laatste, de aanrijding, was ik echt van de kaart, ook omdat ik een duidelijke connectie voelde met de patiënt.”
Het betrof een jongeman die leed aan depressies en wanen. “Hij was heel suïcidaal en daardoor totaal onvoorspelbaar”, zegt Marie Broeckman, hoofd van het verpleegkundige team. “We hadden schoenveters, gordijnen en scherpe voorwerpen meteen verwijderd, en hielden de patiënt voortdurend in het oog. Bij deze man deden we dat elk kwartier.”
Precies volgens de voorschriften, maar het werkte averechts: hoe strenger het regime, hoe suïcidaler de patiënt. Op zoek naar een oplossing geeft Van der Paardt toestemming om het activiteitencentrum te bezoeken op de begane grond. Maar daar gaat het mis. De begeleidster staat een paar tellen met de rug naar de patiënt, wast haar handen, en de man glipt ongemerkt naar buiten.”
Tien minuten later staat er politie bij de receptie en vreest Broeckman het ergste. Ze krijgt schokkende foto’s van het slachtoffer onder ogen, door de agenten genomen op de rampplek. Ja, het is ‘m.
Er gaat een schok door het verpleegkundige team. De activiteitenbegeleidster kan het niet geloven, en blijft maar piekeren over wat ze verkeerd heeft gedaan. Op een dag neemt ze afscheid op de onheilsplek en besluit ze om er een streep onder te zetten. Maar toen Van der Paardt er laatst over begon, twijfelde ze toch weer aan zichzelf.
Broeckman: “Zelfs de verpleegkundige die met de patiënt meeliep naar het activiteitencentrum, voelde zich daarover schuldig.”
 
Woede
In de Amsterdamse opnamekliniek delen behandelaren vrijelijk hun emoties na zelfdodingen, zegt Van der Paardt. Maar dat is lang niet overal het geval. Ook in bredere kring – op symposia, in onderzoek - komt de emotionele impact zelden aan bod.
Uit het onderzoek van Berkhout – een van de weinige, uit 2011 - blijkt dat de helft van de mannen en ruim driekwart van de vrouwen zich achteraf schuldig voelt. Ook schaamte, verdriet, woede en zelfs depressieve klachten en suïcidale gedachten passeren de revue. Sommigen twijfelen aan hun vakbekwaamheid en een op de zeven overweegt om te stoppen.
Berkhout: “Na de zesde zelfmoord begon ik me als psychiater-in-opleiding in de crisisdienst ook af te vragen of ik wel geschikt was voor dit vak. Ik voelde me tekortschieten maar hield me toch groot. Ik sprak er niet over vanwege het idee dat suïcides er nu eenmaal bijhoren. In de trant van: if you can’t stand the heat, stay out of the kitchen.”
Bovendien zijn na een zelfdoding de emoties van de behandelaren ondergeschikt aan die van de familie, zegt psychiater Marijke Jitta, bij Arkin gespecialiseerd in suïcidepreventie. “In een gesprek met nabestaanden kunnen behandelaren heus wel een traan laten, maar het is natuurlijk niet gepast om de aandacht op jezelf te vestigen.”
 
Zelfzorg
Van der Paardt was aanvankelijk de weg kwijt, zegt hij. “Door de twee zelfmoorden binnen 24 uur verloor ik alle gevoel van controle, wat heel onveilig voelde. Ik had last van angstbeelden en zag de hele tijd mijn dochter doodgaan. Iets wat voortvloeide uit de nagesprekken met de ouders, waarin de ravage tot me doordrong die de dood van hun kind had aangericht in hun leven.”
Ook het schuldgevoel drong zich op. “Wat ik vreemd vond, omdat we ons uiterste best hadden gedaan en goede zorg hadden geleverd. En dat vind ik nog steeds. Er zullen vast collega’s zijn die beweren dat we de patiënt op de afdeling hadden moeten houden. Maar intern snapte iedereen het dilemma. De patiënt wilde dood, maar met permanent opsluiten kom je in de behandeling geen stap verder.”
Als psychiater is hij eindverantwoordelijk voor de behandeling, maar het voelde alsof hij verantwoordelijk was voor iets waarvoor hij geen verantwoordelijkheid kon dragen, zegt hij. “Het is de patiënt die op elk moment kan beslissen om zijn leven te beëindigen.” Broeckman: “In hoeverre kun je verantwoordelijk zijn voor andermans leven? Het is haast een filosofische vraag.”
De suïcides hebben hun manier van werken niet beïnvloed, zeggen ze. Al is Broeckman zich op het werk steeds bewuster geworden van de dood. “Ik ben door de suïcides alerter geworden op hoe iedereen erbij zit.”
Alle psychiaters kennen volgens Jitta patiënten, bij wie ze zich ’s ochtends al eerste afvragen: zal die nog leven? Heb ik genoeg hoop kunnen bieden? “Je bent er constant mee bezig en dat maakt zo’n behandeling ook voor hulpverleners zwaar. En het nare is: je weet nooit of je een leven hebt gered, terwijl het o zo duidelijk is als dat niet het geval is.”
 
Gevecht
Zelfdoding is voor iedereen “een ware nachtmerrie”, zegt psychiater Remco de Winter, tevens geneesheer-directeur bij GGZ Rivierduinen. “Ik weet het nog goed, op de opname-afdeling waar ik ooit leiding gaf, had iemand zich gesuïcideerd. De machteloosheid en de schuldgevoelens die me toen besprongen, raak ik nooit meer helemaal kwijt. Mede vanwege de nasleep van suïcides hield ik het na zeven jaar gezien op de afdeling.”
Sindsdien heeft De Winter zich als behandelaar en onderzoeker aan de Vrije Universiteit Amsterdam verdiept in het onderzoek naar suïcidepreventie. De laatste jaren, zegt hij, is er veel gebeurd op het vlak van trainingen voor het personeel. “Dat is een belangrijke stap vooruit. Medewerkers herkennen zelfmoordneigingen beter en durven ze eerder aan te kaarten. Iets wat patiënten waarderen, blijkt uit een evaluatie.”
Onderbelicht blijft de behandeling. “Te vaak zien we suïcidaal gedrag als een neveneffect van een stoornis als depressie. We behandelen dan de depressie maar niet de zelfmoordneigingen. Dat komt ook omdat er nauwelijks geregistreerde behandelingen zijn, in Nederland kennen we er om precies te zijn één, een therapie die bedoeld is voor patiënten met borderline.”
Veelbelovend is een Amerikaanse aanpak, zegt De Winter, waarbij patiënt en behandelaar samen een plan opstellen. Jitta: “Vaak staan ze tegenover elkaar: de patiënt wil dood en de psychiater doet alles om dat te voorkomen. Je kunt dan in een gevecht terechtkomen, waarbij de patiënt zich terugtrekt en met rust wil worden gelaten. Bij de nieuwe, zogeheten CAMS-methode, stippel je samen een weg uit.”
 
Taboe
Van der Paardt en Broeckman zijn niet naar de uitvaart geweest van de depressieve jongeman, omdat die zich in kleine kring voltrok. Soms gaan ze wel, maar alleen als de familie het op prijs stelt. Los van de steun voor de nabestaanden helpt het hen zelf bij de verwerking.
Voor psychiaters-in-opleiding die in de knoop zitten na een suïcide is er in de begeleiding automatisch opvang en nazorg, maar niet voor psychiaters of andere hoofdbehandelaars, ontdekte Van der Paardt. “Toen ik behoefte had aan opvanggesprekken, heb ik er zelf om gevraagd. Mijn manager begreep het meteen en heeft psychiaters van buiten de kliniek geregeld.”
Maar hulp vragen is niet makkelijk, zegt hij, en misschien is dat zelfs wel het grootste taboe: een psychiater die om hulp vraagt. “Bij mij was het óf overspannen raken, of een goed gesprek voeren met een collega over mijn lijden. Ik wist wat ik moest kiezen, maar ik vermoed dat dit voor veel collega’s niet vanzelfsprekend is.”
 
 
Suïcide is niet altijd te voorkomen
Waarom is er buiten de eigen werkkring zo weinig aandacht voor de emotionele impact van suïcide op behandelaren? Volgens Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), speelt de beladenheid van de impliciete schuldvraag hierbij een rol. “Hulpverleners vragen zich zelf af of ze steken hebben laten vallen, maar ook de familie komt vaak verhaal halen, wat heel begrijpelijk is.”
Toch betekent een suïcide niet dat een behandelaar iets verkeerds heeft gedaan, zegt Prinsen, zelf werkzaam in de spoedeisende psychiatrie waar 70 procent van de meldingen over suïcide gaat. “Ook niet als achteraf blijkt dat de hulpverlening beter had gekund, wat eenvijfde van de evaluaties laat zien. Zelfs dan kun je niet zomaar concluderen dat de zelfdoding voorkomen had kunnen worden.”
Prinsen steunt de campagne rond zero suicide, die de GGZ en het ministerie van Volksgezondheid breed uitdragen, maar hij plaatst daar ook kanttekeningen bij. “Zero suicide is een mooi streven, maar het suggereert tegelijk dat je elke zelfdoding kunt voorkomen. Daardoor kan de schuldvraag nog nadrukkelijker op het bordje van de hulpverlening komen te liggen. Als behandelaar kun je patiënten hulp en alternatieven bieden, maar als iemand echt dood wil, dan kun je dat niet altijd voorkomen. Hoe treurig dat ook is.”