Hoe kon het op een zorgboerderij zo misgaan

Uiterst kwetsbare cliënten werden op een Groningse zorgboerderij stelselmatig en op het sadistische af mishandeld? Waarom greep de inspectie pas maanden later in? "We kunnen niet bij elk telefoontje in de auto springen."

Een verstandelijk gehandicapte man krijgt te horen dat hij niet gekleed is zoals het hoort en wordt meermaals teruggestuurd naar zijn kamer. Als dat niet het gewenste resultaat oplevert, gooit de zorgverlener een emmer water over hem heen en dwingt de man om met ontbloot onderlijf in de tuin te werken.

Cliënten worden viezerik en aso genoemd. Eentje wordt aangesproken met 'satan', en krijgt vervolgens zonder duidelijke reden een wasmand over zijn hoofd en schouders geduwd. Met een bloedneus als gevolg. De zorgverlener lacht en zegt dat de cliënt niet zijn neus door de gaten van de wasmand moet steken.

Opmerkelijk is dat sommige misdragingen die in het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) worden opgesomd, in dagrapportages werden bijgehouden door het personeel. Alsof het beproefde technieken zijn die tot het standaard repertoire van een zorgverlener behoren. Een cliënt met ernstige, meervoudige beperkingen "zonder pardon" opsluiten in het schoonmaakhok bijvoorbeeld, omdat hij onwelgevallige geluiden maakt.

Of zand in bed strooien omdat een cliënt het onkruid niet naar behoren heeft verwijderd.

Andere vormen van mishandeling, die aan sadisme grenzen, heeft de IGJ op beeldmateriaal gezien. Zo zegt een zorgverlener dat ze een man met ernstige meervoudige beperkingen in de hoek zet, zodat hij wel hoort maar niet ziet hoe gezellig het aan tafel is.

Niet integer

De zorgboerderij Aurora Borealis in het Groningse dorp Wedde afficheerde zich als "een kleinschalige woon- en werkgemeenschap met een antroposofische levensvisie, die mensen met een verstandelijke beperking, autisme en niet-aangeboren hersenletsel ondersteunt".

Het complex bestond uit een hoeve met daarin acht ruime appartementen en een paar losse gebouwen voor dagbesteding, waaronder een imkerij. De boerderij werd gerund door vier ondernemers (vennoten).

Op het terrein woonden tien cliënten, acht in de zelfstandige appartementen en twee in het voorhuis van de boerderij, waar ook twee vennoten woonden. Die blijken de vaste zorgverleners van deze cliënten. Verder bestond het team uit twee gediplomeerde zorgverleners, een leerling en een stagiair.

Ondanks de diploma's constateert de IGJ een gebrek aan inzicht in de behoeften van de kwetsbare cliënten, waarbij onbegrepen gedrag werd bestraft. "De leiding verwijst zelf naar een holistische visie, die structuur, duidelijkheid en beperking voorschrijft", zegt woordvoerder Frank Wassenaar. "Het lijkt alsof de zorgverleners zich van geen kwaad bewust zijn. Alsof de misstanden deel uitmaakten van de bedrijfsfilosofie."

Een cliënt moet leren werken en de consequenties daarvan accepteren, leest de inspectie in een dagelijks verslag. Een van de cliënten lukt het niet om een handwas te doen, en krijgt daarom geen avondeten. Letterlijk staat er: "Alleen mensen die werken verdienen eten.”

Van de mishandelingen waren de bestuurders niet op de hoogte, zegt hun advocaat Fonny Krol-Postma. "Als alles waar is wat in het inspectierapport staat, dan is dat verschrikkelijk. En natuurlijk zullen er dingen gebeurd zijn, maar misschien zijn ook zaken anders geïnterpreteerd. Raar is dat de bestuurders de rapportage nog steeds niet hebben gekregen en geen beelden hebben gezien. Ze kunnen de misstanden bevestigen noch ontkennen."

De bestuurders woonden wel op de zorgboerderij, zegt Krol-Postma, maar het is volgens haar een groot complex. "En laat duidelijk zijn dat het mishandelen van hulpbehoevenden geen beleid was."

De inspectie noemt de zorgondernemers niet integer en transparant. Tijdens het inspectiebezoek zouden ze de incidenten minder ernstig hebben voorgespiegeld dan in feite het geval was.

Badinerend

De mishandelingen komen in oktober aan het licht als bij de politie twee meldingen binnenkomen. Ze zijn afkomstig van oud-medewerkers en van onderzoeksjournalist Alberto Stegeman, die de misstanden met verborgen camera's heeft opgenomen.

Pas maanden later - op 11 januari – komt de inspectie met een 'aanwijzing', waarmee ze Aurora Borealis dwingt om alle zorg te staken. Kamerleden tonen zich tijdens het Vragenuurtje verbaasd over de trage gang van zaken. Helemaal omdat sommige cliënten buitengewoon kwetsbaar zijn, zich niet kunnen uiten en overgeleverd zijn aan de grillen van de zorgmedewerkers.

Dat komt volgens de inspectie mede doordat Stegeman zijn beeldmateriaal in oktober aan de politie voorlegde, en niet aan de IGJ. "Stegeman vertelde dat hij slechte ervaringen heeft met de inspectie", zegt Wassenaar.

Stegeman: "Ik ben niet altijd onder de indruk van het werk van de inspectie, maar een week nadat ik de politie informeerde, heb ik ook de inspectie ingelicht. Op 8 november."

Het duurt vervolgens drie weken voordat de IGJ een politierapport ontvangt. En dan nog twee weken voordat inspecteurs bij de zorgboerderij aankloppen. Waarom moest dat allemaal zo lang duren, vragen Kamerleden zich af.

Wassenaar: "Het Openbaar Ministerie stond in december op het punt om aanhoudingen te verrichten. En dat proces wilden wij niet verstoren. Bovendien kost de voorbereiding van een inspectiebezoek nu eenmaal tijd. Ik wil er niet badinerend over doen, maar eerlijk gezegd vind ik twee weken niet zo heel lang."

Ongeloof

Saillant is dat de inspectie begin oktober al had kunnen ingrijpen. Op 3 oktober belde Aurora Borealis namelijk zelf de inspectie, met de mededeling dat een tv-journalist hen had geconfronteerd met de mishandelingen. Kon de inspectie niet langskomen om zich ervan te vergewissen dat de zorgaanbieder zijn zaken op orde had?

"Daar zijn we niet op ingegaan", zegt Wassenaar. "We kunnen niet bij elk telefoontje gelijk in de auto springen. Een aangekondigd bezoek bij Aurora Borealis had ook niet veel opgeleverd. De ouders gingen er ook bij hun kinderen op bezoek en hadden evenmin iets in de gaten." Ze reageerden “geschokt, verontrust en vol ongeloof", meldt het inspectierapport.

Of de zorgpraktijken een paar weken eerder of later hadden kunnen worden gestopt, vindt Stegeman niet het belangrijkst. "Elke dag dat dit voortduurt is er natuurlijk één te veel. Maar waar het mij vooral om gaat, zijn de jaren die daaraan voorafgingen. Hoe hebben die lichamelijke en geestelijke mishandelingen zo lang kunnen bestaan? Het kan toch niet zo zijn dat ouders hun gehandicapte kinderen aan een kleinschalige zorgaanbieder toevertrouwen, zonder dat die ooit wordt gecontroleerd. Ik vraag me af of de ouders dat beseffen."

Rijk worden

Het is het gebrek aan extern toezicht dat de misstanden bij Aurora Borealis mogelijk heeft gemaakt, zegt Maarten Fischer, directeur van de Federatie Landbouw en Zorg, die de belangen van 920 zorgboerderijen behartigt. "Zonder de blik van buiten kan er een cultuur ontstaan waarin de zorg ontspoort. Het is essentieel dat je als zorgaanbieder wordt gecorrigeerd, een spiegel voorgehouden krijgt."

Volgens een recente schatting van de Wageningen Universiteit kent Nederland 1300 zorgboerderijen, maar die zijn niet allemaal aangesloten bij de koepel, ook Aurora Borealis niet. En dat betekent onder meer dat ze geen bezoek of controle van de federatie krijgen.

"We zijn als koepel nu in gesprek met Zorgverzekeraars Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten om ervoor te zorgen dat het kwaliteitskader voor alle zorgboerderijen geldt."

Wie een zorgboerderij start, moet dat sinds januari 2022 melden bij de inspectie. Maar dat betekent nog niet dat een inspecteur daadwerkelijk op bezoek komt. Wassenaar: "We hebben achthonderd inspecteurs voor de hele gezondheidszorg, waaronder tandartsen, thuiszorg en intensive cares. We experimenteren bij zorgboerderijen in Noord- en Zuid-Holland met meta-toezicht, waarbij de branche zelf intern toezicht houdt. We checken wel eerst of dat goed gebeurt."

Dat boeren die krap zitten, de zorg ingaan om een extra cent bij te verdienen, klopt niet, zegt Fischer. "De meeste boeren kiezen ervoor, omdat ze al ervaring hebben met een zorgbehoevend familielid. Onze regionale afdelingen krijgen weleens telefoontjes van boeren die het moeilijk hebben en willen weten of de zorg iets voor hen is. Negen van de tien vallen af. Als je rijk wilt worden, moet je geen zorgboerderij beginnen."

Riskant: zorgboerderijen die gerund worden door familieleden

Willem Bruil, hoogleraar agrarisch recht, zit al meer dan tien jaar de onafhankelijke, landelijke klachtencommissie voor, waar cliënten en familie met hun bezwaren over zorgboerderijen terecht kunnen. Jaarlijks komen er tussen de tien en vijftien klachten binnen, zegt Bruil. "Het gaat vaak over de bejegening van cliënten of onvrede over de dagbesteding. We zien alleen de zorgaanbieders die bij de Federatie Landbouw en Zorg zijn aangesloten."

Riskant zijn volgens Bruil de boerderijen waar alleen familieleden in dienst zijn. "Dat verhoogt de drempel om te klagen. Cliënten zijn bang dat ze de hele familie tegen zich in het harnas jagen. Gister bezocht ik een boerderij die door moeder en zoon wordt gerund. Ze kwamen zelf al met het voorstel om een derde werknemer van buiten de familie aan te nemen."

Wat over het algemeen beter kan, is het intakegesprek. "Daarbij ontbreekt vaak de expertise. Al naar gelang de doelgroep moet daar een orthopedagoog of psycholoog bij aanwezig zijn, en dat is lang niet altijd het geval."

Maar meestal gaat het goed, zegt Bruil. "Zorgboerderijen hebben in de afgelopen jaren een enorme professionaliseringsslag gemaakt, medewerkers zijn beter opgeleid en de zorg is beter gedocumenteerd. Die keren dat het in de afgelopen tien jaar goed mis was, zijn op een hand te tellen."

 Vanaf 16 april worden de verborgen opnames van Alberto Stegeman als tweeluik uitgezonden in zijn tv-programma Undercover in Nederland