‘Ik snap geen bal van schizofrenie’

Vijf jaar geleden botsten Jim van Os en Iris Sommer in NRC Handelsblad over de vraag of schizofrenie bestaat. Een aanvaring tussen public health en neurobiologische psychiatrie. Nu kijken ze terug en blikken ze vooruit op studies waar behoefte aan is. Ook nu gaan ze de confrontatie niet uit de weg.

 Vrouwen lijden aan een light-versie van schizofrenie. Met dat idee is Iris Sommer opgeleid, zegt de Gronings hoogleraar en psychiater. Anders dan bij mannen zou de ziekte bij vrouwen een gunstiger beloop hebben vanwege het oestrogeen. Maar dat klopt niet, zegt Sommer via Zoom. Uit haar laatste studie, in mei gepubliceerd in NPJ Schizophrenia, blijkt dat veel vrouwen net zo vaak worden opgenomen als mannen. Bovendien is de diagnostic delay van vrouwen veel langer.
Sommer: ‘Ze komen eerst in programma’s voor depressie of borderline terecht en worden jaren later pas behandeld voor schizofrenie. En dan krijgen ze ook nog eens minder vaak de meest effectieve medicatie, clozapine of depotmedicatie. Ze worden kortom onderbehandeld, terwijl de ziektelast bij vrouwen hoger is omdat depressie, zelfbeschadiging en zelfmoordpogingen vaker voorkomen.’
Jim van Os, psychiater en hoogleraar aan het UMC Utrecht, ziet dat de belangstelling voor sekse-specifieke kenmerken en diversiteit in het algemeen groeit. “Denk ook aan etniciteit of een licht verstandelijke beperking. Op groepsniveau maakt dat allemaal weinig verschil, maar in de individuele behandeling wel.’

Adoptiekinderen
Het belang van diversiteit bleek zijdelings ook uit de Utrechtse studie van Anne Marsman (en Van Os), afgelopen zomer gepubliceerd in Schizophrenia Bulletin. De hoofdconclusie luidde dat de omgeving, en niet erfelijkheid, een grotere rol speelt bij psychoses. Maar tegelijk bleek: van de 2380 mensen die negen jaar zijn gevolgd, kon maar bij 20 procent van de deelnemers worden voorspeld hoe hun mentale leven zou verlopen.
Van Os: ‘We komen er steeds meer achter dat psychisch lijden nauwelijks te voorspellen is, dat we niet kunnen voorzien of iemand al dan niet ziek wordt, hoe het ziektebeloop zal uitpakken, noem maar op. Door meer in te zoomen op diversiteit lukt dat misschien beter.’
Sommer vond de Utrechtse studie interessant, zegt ze, maar de berichtgeving in de media was ongenuanceerd. ‘De strekking bleek maar al te vaak dat erfelijkheid er totaal niet meer toe doet, terwijl we al veertig jaar weten dat kinderen met één zieke ouder 10 procent kans op schizofrenie hebben. Met twee zieke ouders is dat 50 procent en zonder zo’n ouder 1 procent. Dat betekent dat genen wel degelijk een rol spelen.’
Van Os: ‘Je ziet in families een clustering van genen maar ook van omgevingsfactoren. Fascinerend is dat het moleculair-genetisch onderzoek slechts een genetisch effect van 20 procent vindt, terwijl tweelingonderzoek uitkwam op 80 procent. Dat raadselachtige verschil in bevinding noemen we the missing heritablitity.’
Sommer: ‘Dat betekent niet meteen dat erfelijkheid geen rol speelt. Kijk naar de studies met adoptiekinderen. Als ze een biologische ouder hebben met schizofrenie maar opgroeien bij een ouder zonder psychiatrische problemen, dan ontwikkelen deze kinderen toch vaker schizofrenie.
 
Onzin
Het is vijf jaar geleden dat Van Os en Sommer frontaal botsten op de opiniepagina’s van NRC. Van Os stak het lont in het kruitvat met een ingezonden stuk waarin hij de diagnose schizofrenie afschafte. Alleen psychose bestaat, dus laten we het omdopen in ‘psychosegevoeligheid’. Dat kan niet, meende Sommer in haar reactie, net zoals dementie niet vervangen kan worden door vergeetachtigheid. Schizofrenie is meer dan psychose alleen.
Het knalde behoorlijk maar Van Os kijkt daar niet met gekromde tenen op terug. ‘Ik vond het leuk, dat sparren met Iris en René [Kahn]. Ik zag het als een vorm van dialectiek, waarheidsvinding aan de hand van tegenstellingen. Dat moet je niet in de krant uitvechten, heette het toen. Onzin. Laat de tegenstellingen maar zien, daar gaat het juist om. Uit die discussie is toen het platform Psychosenet voortgekomen.’

Prognosticatie
Tot groot ongenoegen van Sommer, die vóór de lancering van het platform – destijds
‘Schizofrenie bestaat niet’ geheten – speciaal naar Maastricht was afgezakt om Van Os op andere ideeën te brengen. ‘Ik vond dat hij de ernstige groep patiënten tekortdeed door ze psychosegevoelig te noemen. Dat zijn de patiënten bij wie het vreselijk uit de klauwen loopt als ze geen medicatie nemen. Ik denk dat Jim vooral mensen kent, die goed hersteld zijn en misschien ook wel zonder antipsychotica kunnen. Ik heb vooral affiniteit met de ernstige patiënten, die absoluut schade hebben ondervonden van die discussie in de media.”
Van Os, geagiteerd: ‘Waar baseer je dat op? Je zegt dus eigenlijk: ach, hij heeft nog nooit een echte psychose gezien en daarom denkt-ie dat schizofrenie niet bestaat.’
Sommer: ‘Ik denk dat jij vooral…’
Van Os: ‘Ik praktiseer al bijna veertig jaar. Denk je nou echt dat ik nog nooit een ernstige patiënt heb gezien?’
Sommer: ‘Ik heb weleens een lezing gehouden voor stichting Weerklank, die jou veel citeert. Wat me opviel is dat deze patiënten weliswaar stemmen horen, maar daarmee goed kunnen leven.’
Van Os, nu over een andere boeg. ‘In de psychiatrie bezondigen we ons aan prognosticatie, iets wat breed wordt afgeraden in de geneeskunde. Wij stellen de diagnose schizofrenie en geven meteen een prognose: let op, u krijgt het zwaar voor de kiezen. Terwijl dat natuurlijk lang niet voor iedereen geldt.’
Sommer: ‘Clinici zeggen dat ook niet. De boodschap is: eenderde herstelt goed, eenderde heeft een wisselend beloop en eenderde houdt ernstige problemen.’
 
Anti-medicatie
De tegenstrijdige visies maken het voor een behandelaar niet makkelijk om in de spreekkamer uit te leggen wat schizofrenie behelst en waar het vandaan komt, Van Os: ‘Ik raad mensen aan om naar Psychosenet te gaan, waar wetenschappelijk wordt uitgelegd dat psychose een enorme variatie kent. We laten daar ook zien dat er in de beroepsgroep verschillend tegenaan wordt gekeken.’
Sommer: ‘Ik lees daar ook verhalen van de strekking: u kunt pas echt herstellen als u stopt met antipsychotica. Dat zegt een behandelaar van Altrecht. Mensen denken dat dat klopt en raken in verwarring. Je moet dat per patiënt bekijken.’
Van Os: ‘Dat mag dus niet worden gezegd, terwijl in vaktijdschriften de grootst mogelijke onzin staat. Schizophrenia is a devastating brain disease from which you will never recover.’
Sommer: ‘Ik heb jou weleens gevraagd of ik ook met mijn visie op Psychosenet mocht. En toen kreeg ik een njet. Te biologisch. We houden het liever bij sociaal-psychiatrisch en anti-medicatie.’
Van Os: ‘Nee hoor, anti-medicatie heb ik nooit gezegd. We zijn kritisch, niet anti.’
 
Legpuzzel
In de neurobiologie kwam in 2014 de immuunhypothese bovendrijven als een veelbelovende verklaring voor schizofrenie. Ook Sommer was enthousiast, zegt ze. “De genen die het sterkst met schizofrenie correspondeerden, bleken in het brein in de immuunregio te liggen. Immuuncellen spelen een grote rol spelen bij de ontwikkeling van de hersenen, dus ook bij schizofrenie. Maar daarmee is het nog geen ontstekingsziekte. Bij MS werkt het om het immuunsysteem tot rust te brengen, bij schizofrenie misschien niet. Dat kwam tenminste uit mijn eigen studies. Ik vond dat zeer teleurstellend, echt een desillusie. Ik ben inmiddels ook bezig met een onderzoek naar darmgezondheid. De darm beïnvloedt het brein op vele manieren. Langs die weg kun je wellicht de gezondheid en het welzijn van patiënten in een vroege fase verbeteren.’
Een paar tellen later: ‘Eerlijk gezegd snap ik geen bal van schizofrenie. Het is een legpuzzel met bovenin stukjes blauwe lucht, onderin stukjes gras, en het grote midden is gewoon leeg.’
Van Os: ‘Dat zeg ik eigenlijk de hele tijd al, 80 procent valt niet te voorspellen. Maar eigenlijk slaan we een belangrijke hypothese over. Zijn psychische stoornissen noodzakelijkerwijs fysiek gerepresenteerd? Oftewel: is er een causale relatie tussen specifieke breinactiviteit en zoiets als het horen van stemmen? Filosofen denken van niet, zij zijn het niet eens met ons impliciete model van brain causes mind.’ 
Sommer: ‘Gedrag komt toch echt voort uit het brein. Als je me een klap op het hoofd geeft, gaat het licht uit. Neurobiologie of sociale psychiatrie, het is een kwestie van persoonlijke interesse. Wat me echt steekt, en dat is geen aanval op Jim, is het verwijt dat neurobiologische psychiaters niet naar hun patiënten zouden luisteren. Alsof ik alleen maar recepten uitschrijf. Bij dezen wil ik dit graag weerleggen.’
 
Fetisjisme
Aan welk onderzoek is grote behoefte? ‘Aan de Hamlett-studie’, zegt Sommer. ‘Die draait om de vraag: voor wie is het afbouwen van antipsychotica een goed idee? We gaan mensen na hun eerste psychose tien jaar volgen. Jim doet ook mee en brengt de omgeving en de erfelijkheid in kaart. Deze studie is belangrijk voor de praktijk, want voor antipsychotica geldt: baat het niet, dan schaadt het wel.’
Voor Van Os is nu de belangrijkste vraag: hoe richt je de GGZ zo in dat meest complexe patiënten het eerst worden geholpen? ‘Het probleem is dat de geestelijke gezondheidszorg klem zit tussen de zorgverzekeringswet en het value-based-health-care-fetisjisme, gevangen in een diagnostisch richtlijnmodel dat zich richt op symptoomreductie. Wat wij gaan onderzoeken is hoe deze GGZ beter kan samenwerken met de informele ggz, met herstelacademies, e-communities en buurtnetwerken. Dat is wat mij betreft de grootste uitdaging van de 21e eeuw.’