Zero suicide: zinnig streven of loze belofte?

Sinds een paar jaar schaart 113 Zelfmoordpreventie zich achter de beweging van ‘Zero suicide’. Het ministerie en aardig wat GGZ-instellingen steunen deze nieuwe aanpak, maar ondertussen wekt die ook wrevel en boosheid bij nabestaanden en hulpverleners.

Het was een verpleegkundige in een ziekenhuis in Detroit, die in 2001 opperde om te streven naar nul zelfmoorden. Een wild idee, maar de instelling (Henry Ford Health System) ging ervoor en besloot om de zorg van patiënten met depressies om te gooien. Vanaf nu beschouwde het personeel iedere nieuwe patiënt als een potentiële zelfmoordenaar en hield elke zelfdoding grondig tegen het licht. Het effect was verbluffend: het aantal suïcides daalde snel met 75 procent en in 2009 beroofde zich geen enkele patiënt in de instelling van het leven.
Inmiddels is zero suicide uitgegroeid tot een internationale beweging, die ook in Europa en Nederland vaste voet aan de grond heeft gekregen. Niet alleen het ministerie van Volksgezondheid is gecharmeerd van deze aanpak (en heeft 24 miljoen euro uitgetrokken voor de komende vijf jaar), maar ook branchevereniging De Nederlandse GGZ en zestien instellingen hebben hun steun toegezegd. Via het netwerk Supranet GGZ houden ze elkaar op de hoogte van de laatste statistieken en wapenfeiten.

Kerkdienst

Alles tegelijk doen, op meerdere fronten. Dat is de crux van zero suicide, meende psychiater Jan Mokkenstorm, de oprichter van 113 Zelfmoordpreventie die in 2019 aan alvleesklierkanker overleed. Suïcidaal gedrag herkennen en behandelen, de zorg continu verbeteren, en al het personeel achter de zaak krijgen – van de bestuurder tot de verpleegkundige.
Het draait om een mix van inspiratie en ratio, zegt Gerdien Franx, programmanager bij 113 Zelfmoordpreventieen en bestuurslid van Supranet. “Het is de bevlogenheid van yes we can, in combinatie met datgene doen waarvan bewezen is dat het werkt. Erover praten, voor elke patiënt een veiligheidsplan opstellen, de familie erbij betrekken, samenwerken met andere organisaties zoals de huisarts en het UWV. Dat gebeurt nog lang niet overal.”
Saillant is dat Mokkenstorm aanvankelijk cynisch was over zero suicide. Na een congresbezoek had hij het gevoel een kerkdienst te hebben bijgewoond. Franx: “Hoe rationeel is het eigenlijk om te streven naar nul zelfmoorden? Over die vraag heeft hij lang getwijfeld. Uiteindelijk zag hij het nut in van grootse doelen stellen, en vooral van de nieuwe oplossingen die dat kan opleveren.”

Juridische claims

Arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen gelooft er niets van. “Zero suicide is een mythe. Ondanks alle inspanningen in de afgelopen vijftig jaar zijn de cijfers niet gedaald. Het gesprek erover op gang brengen is natuurlijk prima, maar je zult zelfmoord niet de wereld uit helpen. Het is van alle tijden, het hoort bij het leven.”
Het is een loze belofte, zegt ook psychotherapeut Wessel van Beek, die aan de Vrije Universiteit is gepromoveerd op suïcidebehandelingen. “Het komt op mij over als een marketingslogan waarmee onderzoekers en politici kunnen scoren, maar die nooit waar te maken valt. Waarom niet de boodschap: we doen ons uiterste best maar soms gaat het mis. In de VS en Engeland hebben enkele organisaties bewust gekozen voor andere motto’s zoals Stop suicide, ook om juridische claims te voorkomen.”

Nul verkeersdoden

Het klinkt misschien vreemd, maar het doel is niet om op nul uit te komen, zegt Franx. “Net zo min als het ministerie van Infrastructuur en waterstaat dat beoogt met de campagne van ‘Nul verkeersslachtoffers’. Zie het als slogans die energie geven, die verbinden en ervoor zorgen dat iedereen meedoet. Want alleen samen met de politie, scholen, UWV, gemeenten, de inspectie en de instellingen kunnen we iets doen aan de 1800 zelfdodingen per jaar.”
Door de lat hoog te leggen, ontdek je steeds meer “knoppen waar je aan kunt draaien”, zegt Peter Dijkshoorn, oud-bestuurder van jeugdinstelling Accare. Dijkshoorn is mede-oprichter van de Beweging van Nul, die in de jeugdzorg onder meer streeft naar nul uithuisplaatsingen en nul separaties.
Bij Accare stopte Dijkshoorn al in 2008 met gedwongen opsluitingen. “Het gebeurde bij ons vierhonderd keer per jaar, maar in 2009 nog maar tachtig keer. Nu schommelt het tussen nul en vijf per jaar. Waren we minder resoluut gestopt, dan zaten we nu misschien op tweehonderd.”

Niet invoelend

Bij suïcides ligt dat anders, zegt Van Oenen, die ruim dertig jaar in de crisisdienst heeft gewerkt. “Want we beschikken niet eens over een effectieve behandeling. Gesprektherapieën helpen hoogstens om de wanhoop en de somberheid te hanteren, niet om zelfmoord te voorkomen.”
De behandelingen staan nog in de kinderschoenen, zegt Franx. “Er is vakliteratuur, er zijn studies, en ja, sommige behandelingen werpen meer vruchten af dan andere. Wel bestaan er therapieën die zelfmoordgedachten kunnen verminderen. Het probleem daarmee is alleen dat veel therapeuten er niet in getraind zijn en ze daarom niet toepassen.”
Er is hoe dan ook veel meer onderzoek nodig naar de behandeling van suïcidaal gedrag, zegt Van Beek. “Maar ook naar de manier waarop plegers worden bejegend. Na de derde poging zijn de meeste hulpverleners niet meer zo aardig en invoelend. Wat op de achtergrond meespeelt is dat bijvoorbeeld de crisisdienst de afgelopen jaren te maken heeft gehad met zware bezuinigingen. Dat terwijl juist deze dienst veel zelfmoorden voorkomt.”

Seksuele identiteit

Cruciaal is volgens Dijkshoorn dat de suïcides zelf worden onderzocht. “Net zoals dat in 2017 gebeurde toen relatief veel jongeren uit het leven stapten. Daaruit bleek onder meer dat sommigen worstelden met hun seksuele identiteit. Dat is kennelijk een risicofactor, daar moet je dan in de toekomst rekening mee houden.”
En hoe meer analyses, hoe meer patronen zichtbaar worden. “Ik zou daarom willen dat GGZ-instellingen niet alleen de suïcidecijfers in hun jaarverslag opnemen maar ook de oorzaken en omstandigheden.” 

Gedwongen opname

Nul zelfdodingen. Het lijkt een sympathieke stip op de horizon, zegt Van Oenen, maar ondertussen gaat die gepaard met nare neveneffecten. “Het wekt de illusie dat elke zelfmoord te voorkomen is. Gebeurt het toch, dan neemt het schuldgevoel bij hulpverleners en nabestaanden alleen maar toe. Er is dan namelijk iets verkeerd gegaan. Iemand heeft gefaald.”
Behandelaren worden er onzeker van, merkt Van Beek in zijn suïcidepreventietrainingen. “Sommigen zijn bang dat het niet lukt om de nul te houden. Ze worden voorzichtiger en nemen minder risico in de behandeling.”
Dat hoort Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, ook vanuit de instellingen. “Er zijn hulpverleners die koste wat kost een suïcide proberen te voorkomen. En hoe gek het misschien klinkt, dat komt de behandeling niet ten goede. Als je de patiënt voor de zekerheid gedwongen opneemt, om maar iets te noemen, en niet het echte gesprek aangaat, boek je geen vooruitgang. Als behandelaar moet je ruimte in je hoofd houden voor de reële optie dat iemand dood kan gaan.”

Afrekencultuur

Prinsen vreest ook dat het GGZ-personeel steeds vaker de zwarte piet krijgt toegeschoven. “Ook omdat er achteraf altijd wel iets opdoemt dat anders had gekund. Maar dat betekent niet dat de suïcide daardoor is veroorzaakt.”
Franx kent de kritische geluiden ook, zegt ze. “Sommige instellingen zijn zelfs boos op ons omdat hun hulpverleners in een kramp schieten. Ook nabestaanden reageren soms feller en wijzen ons op zero suicide. Dat terwijl we deze sfeer van blaming and shaming juist willen voorkomen. We pleiten voor een veilige cultuur waarin bestuur en hulpverleners samen leren van zelfdodingen.”
Het verbaast haar dat het “nuldenken” nergens weerstand oproept, maar wel in de GGZ. “Misschien is het de angst om straks afgerekend te worden op prestaties, om gekort te worden als de aantallen niet dalen.”

800 in 2030

De kritiek van behandelaren en nabestaanden is voor 113 Zelfmoordpreventie een les, zegt Franx. “We moeten, denk ik, beter uitleggen waar zero suicide voor staat. Dat het niet betekent dat zelfdodingen binnenkort tot het verleden behoren. En mocht de slogan toch te verwarrend blijken, dan schrappen we ‘m. We zijn er niet aan gehecht. Eerst gebruikten we de slagzin dat niemand mag sterven in eenzaamheid en radeloosheid. Daar struikelde niemand over.”
Vooralsnog heeft zero suicide in Nederland nog geen daling in de cijfers teweeggebracht; in 2019 stond de teller op 1811. In Australië en Engeland is enige winst geboekt, maar in de VS steeg het aantal zelfmoorden in het afgelopen decennium dramatisch tot ruim 48.344 per jaar.
Van welke streefcijfers gaat 113 Zelfmoordpreventie uit? “Die hebben we niet”, zegt Franx. “Wat we willen is een kentering in de curve, zichtbare stappen vooruit, maar we zijn niet naïef, zeker niet in deze tijd. Jan was daar concreter in en riep dat hij blij zou zijn met een halvering, met achthonderd suïcides in 2030. Maar goed, een inspirational goal noemde hij dat.”